O Therac-25 foi um aparelho de radioterapia desenvolvido pela Atomic Energy of Canada Limited na década de 1980.
O equipamento provocou seis acidentes graves entre 1985 e 1987 nos quais pacientes receberam doses de radiação até cem vezes superiores ao previsto.
Esses incidentes resultaram em pelo menos três mortes diretas e lesões graves e permanentes nos demais casos.
O modelo removeu os intertravamentos físicos de segurança presentes no Therac-20 e passou a depender quase exclusivamente de verificações por software.
Uma falha central surgia quando operadores alteravam rapidamente os parâmetros de tratamento no console. Essa ação gerava condições de corrida no código que liberavam o feixe de elétrons de alta energia sem o posicionamento correto dos alvos ou filtros necessários.
Em Marietta, na Geórgia, uma paciente sentiu queimadura intensa em 3 de junho de 1985 durante o procedimento. O sistema exibiu a mensagem genérica Malfunction 54 e a operadora pressionou proceed seguindo o procedimento habitual para falhas menores.
Acidentes semelhantes ocorreram em Hamilton, no Canadá. Em Tyler, no Texas, um paciente em tratamento de câncer facial recebeu dose estimada entre 16.500 e 25.000 rads em menos de um segundo e faleceu semanas depois.
A análise acadêmica realizada por Nancy Leveson, do MIT, e Clark Turner, da Universidade da Califórnia em Irvine, apontou múltiplas causas sistêmicas. O estudo destacou deficiências graves no design do software, ausência de testes sob condições reais, falta de revisão independente e remoção injustificada das barreiras físicas.
A interface de usuário também contribuiu para agravar os acidentes. As mensagens de erro eram vagas e pouco informativas, enquanto o manual não esclarecia a gravidade real de cada código, o que levava operadores a ignorarem alertas potencialmente letais.
O caso do Therac-25, conforme detalhado no portal que compilou todos os relatórios técnicos disponíveis, forçou mudanças regulatórias profundas na indústria de dispositivos médicos. A norma IEC 62304 surgiu como resposta direta ao incidente e estabeleceu requisitos rigorosos para validação, documentação e ciclo de vida de software em equipamentos que afetam a vida humana.
A empresa inicialmente resistiu em reconhecer problemas no código e chegou a culpar os operadores. Somente após investigações adicionais e novos acidentes a AECL admitiu a necessidade de correções tanto no hardware quanto nas rotinas de programação.
Especialistas em engenharia de software ainda citam o episódio como exemplo clássico de como complexidade mal gerenciada pode esconder riscos mortais. O Therac-25 demonstra que redundância física, testes exaustivos, interfaces claras e fiscalização independente são indispensáveis em sistemas cujo fracasso custa vidas humanas.
Com informações de olhardigital.com.br.
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